İnvajinasyonlar oluşum şekline göre dört tipe ayrılır (1,2,3,4).
a) İdiopatik invajinasyon: Belirgin bir etyolojik sebeb yoktur. Ancak, gıda değişikliklerini takiben oluşan Peyer plağı hipertrofisi, virutik üst solunum yolu enfeksiyonlarına bağlı mezenter lenfadenopatisi ve rotavirus gastroenteriti sorumlu tutulmaktadır.
b) Sürükleyici noktalı invajinasyon (lead point): Bu invajinasyonda proksimal barsak segmentinin distal barsak segmenti içerisine girmesini tetikleyecek bir anatomik lezyon mevcuttur. En sık Meckel divertikülü tetik rolü oynar.
c) Kronik invajinasyon: Olguların çoğunda invajinasyonu tetikleyecek bir anatomik sebep vardır. Bu tabloda invajine olan barsak segmentleri spontan açılıp, sonra tekrar invajine olabilirler.
d) Postoperatif invajinasyon: Batın veya batın dışı sebeplerle cerrahi tedavi uygulanan olgularda, ince barsak seviyesinde oluşan bir invajinasyondur.

İdiopatik İnvajinasyon

Tipik olarak 4-10 aylar arasında görülür. İnvajinasyona sebep olan anatomik bir lezyon saptanmaz. Kolik ağrı, karında kitle, çilek jölesi şeklinde kanlı kaka hastalığın triadını oluşturur. Detaylı klinik bulgular Tablo 1’de gösterilmiştir. Genellikle ileumun çekumun içine girdiği ileo-çekal invajinasyon şeklindedir (1,2).

Sürükleyici Noktalı İnvajinasyon

Herhangi bir yaşta ortaya çıkar. Barsak duvarında yerleşmiş, barsak peristaltizmini bozan herhangi bir kitleye bağlı olarak ortaya çıkan invajinasyondur. Sürükleyici noktayı (leading point) oluşturan bu sebepler Tablo 2’de gösterilmiştir.
Klinik bulguları ve tanı yöntemi idiopatik invajinasyonda olduğu gibidir. Tedavide dezinvajinasyonla birlikte kitleninde ortadan kaldırılması gereklidir. Bu nedenle 2 yaşından büyük çocuklarda ve invajinasyona sebep olan bir patolojinin önceden tespit edildiği olgularda herhangi bir redüksiyon metodu denenmeden doğrudan cerrahi girişim daha uygundur (1,2).

Postoperatif İnvajinasyon

Postoperatif ilk hafta içinde ortaya çıkan bir invajinasyondur. Bu tablo çoğunlukla batın ameliyatlarından sonra görülür. Ancak, batın dışı bir bölgede yapılan cerrahi bir işlemden sonra da görülebilir. Bu hastaların normal bir ameliyat dönemini takiben aniden kusma ve gaz-gaita çıkaramama şeklinde klinik şikayetlerinin başladığı görülür. Çekilen ayakta direkt batın grafisinde nonspesifik intestinal obstrüksiyon bulguları mevcuttur. Daha çok jejunojejunal veya ileoileal invajinasyon şeklindedir. Bu sebeple lavman opaklı kolon grafisinin tanıya faydası yoktur. Ultrasonografi ile invajine olan segment görüntülenebilir ancak seviyesi hakkında kesin bilgi vermez. Postoperatif ileusdan ayırıcı tanısının yapılması zordur. Tanı konan olgularda invajinasyon laparoskopik olarak veya laparatomi yoluyla dezinvajine edilir (1,6).

Kronik invajinasyon

Genellikle iki haftadan uzun süren ve barsak dolaşımının bozulmadığı bir invajinasyon şeklidir. İştahsızlık, kilo kaybı, kanlı müküslü gaita kronik invaginasyonun bulgularıdır. Ağrı genellikle hafiftir veya yoktur. Kronik invajinasyonda ishal daha sık bir klinik bulgudur. İnvajinasyon çoğunlukla jejunojejunal veya ileoileal'dir. Tanı ultrasonografi veya lavman opaklı kolon grafisi ile konur. Olguların çoğunda invajinasyona sebep olan predispozan faktör ( % 50 -75 ) olduğu için nonoperatif tedavi endikasyonu yoktur. Olgular laparoskopi veya laparatomi yapılarak tedavi edilir (1,3).
Klasik bir şekilde seyreden ve klinik bulguları açık olan invajinasyonda tanı konulması genellikle kolaydır. Ancak aşağıda belirtilen özelliklerin bilinmesi, tanı zorluğu olan olgularda yol göstericidir.

İnvajinasyonda Tanı Zorluklarının Sebebleri:

1. İnvajinasyon her yaş grubunda görülebilir. İntrauterin dönem ve neonatal dönemde buna dahildir (4,5). Ancak en sık görüldüğü dönem 3ay ile 2 yaş arasında olup, 5 ay civarında pik yapar.
2. Abdominal kolik ağrı her zaman açık bir şekilde saptanmayabilir. Bu diğer klinik semptomların daha baskın olmasından, kısa gözlem süresinden ve çok küçük çocuklarda ağrının değerlendirilememesinden kaynaklanabilir.
3. Kusma gastroenteriti anımsatacak şekilde ciddi olabilir. Bebeklerde ishal olmadan sebat eden kusmayı gastroenterit olarak tanımlamak çok tehlikeli sonuçlar doğurabilir.
4. Uzun süredir devam eden kolik ağrı ve kusması olan invajinasyonlu küçük bir bebek, huzursuzdur, iyi beslenemez. Bu yüzden olgular menenjitle karıştırılabilirler. Bu sebeble yapılan lomber ponksiyon negatif sonuçlanır. Batın muayenesinde orta derecede bir distansiyon, lokalize veya yaygın hassasiyet ve/veya kitle ele gelebilir.
5. Eğer invajinasyon birkaç gündür mevcutsa veya daha uzun süredir devam ediyorsa, abdominal distansiyon, dehidratasyon, ateş ve peritonit tablosu gelişir ve bu tablo tipik bir invajinasyon kliniğini örtebilir. Bu olgular genellikle sepsis olarak tanımlanırlar.
6. Rektal tuşede veya gaitada kan ve müküs saptanması olguların yarısında mevcuttur. Tanı amaçlı olarak kanlı müküslü çilek jölesi şeklindeki gaitanın olmasının beklenmesi gereksizdir. Bu semptom oluştuğunda hastalık komplikasyon dönemine girmiş olabilir.
7. Hastalığın başlangıcında diğer belirtiler oluşmadan batında kitle palpe edilebilir. Hastalığın ilerlemesi ile abdominal distansiyonun ve hassasiyetin artması sonucu batında kitle palpe edilmesi giderek güçleşir. İnvajine segmentin lokalizasyonuna bağlı olarak kitle, daha çok sağ üst kadranda olmak üzere, batının tüm kadranlarında ele gelebilir. Hatta invajine kitlenin rektumdan dışarı çıktığı olgular mevcuttur. Yanlışlıkla bu olgular rektal prolapsus olarak tanı alabilirler.
8. İnvajinasyonlu olgularda ishal hikayesi sıktır. Ancak bu ishalin özelliği kısa süreli ve az miktarda olmasıdır. Bu özelliği ile akut gastroenterite bağlı ishallerden ayırt edilebilirler.
Bebeklerde bu klinik farklılıkların bilinmesi erken ve doğru tanı konulmasını dolayısı ile tanı gecikmesinin yol açacağı problemleri ortadan kaldırır (1,2,3,7).

Tanı Metodları

Rutin laboratuvar tetkikleri nadiren yardımcı olur. Lökosit değerinin 20.000/mm3’den fazla olması barsak nekrozu lehine yorumlanabilir.
Direkt batın grafisinde genellikle olguların % 70’inde dilate barsak ansları izlenebilir. Saptanabilen bu radyolojik bulgu patolojiktir, ancak invajinasyon için tanı değeri taşımaz. Hastalığın ileri dönemlerinde intestinal obstrüksiyonun bulguları olan hava sıvı seviyeleri saptanabilir. Perforasyon gelişen olgularda subdiafragmatik hava izlenebilir (1,8).
Baryumlu kolon grafisi, hem tanı hem de tedavi amacıyla yapılabilir. Obstrüksiyon bölgesine kadar ilerleyen baryumun, kolon içindeki ileumun etrafını sararak oluşturduğu hilal şekli, invajinasyon için patognomoniktir. Bazen baryum iç içe geçmiş barsak segmenti içine dağılarak yatak yayı görünümü verebilir. Baryumlu kolon grafisi ve takiben hidrostatik redüksiyon yapılması bir çok klinisyen ve radyolog için hala ilk seçenek olarak görülmektedir. Bu tetkik ve tedavinin mutlaka cerrahi müdahale imkanı bulunan bir hastanede yapılması esasdır (1,2,8).
Ultrasonografide kalınlaşmış hipoekoik barsak duvarının içerisinde, invajine olmuş barsak segmentlerine ait konsantrik lamelli ekojen yapılardan oluşan psödokidney ya da hedef tahtası görünümü mevcuttur (1,9).
Abdominal CT tanı zorluğu olan olgularda faydalı olabilir. CT bulguları da ultrasonografi bulguları gibidir.

Tedavi Metodları

İnvajinasyonun tedavisinde genel görüş öncelikle non-operatif redüksiyonun uygulanması şeklindedir. Bu tedavi metodunun kesin ve rölatif kontrendikasyonları Tablo 3’de belirtilmiştir. Non-operatif tedavide başarı oranı % 36-85 arasında değişmektedir (1,2,6-9). Nonoperatif tedavi seçenekleri, baryum kullanılarak floroskopi altında veya serum fizyolojik kullanılarak ultrasonografi altında hidrostatik redüksiyon veya rektal yoldan hava verilerek floroskopi altında yapılan pnömatik redüksiyondur. Hidrostatik veya pnömatik redüksiyonlarda perforasyon riski % 0.1 - 3 arasında bildirilmiştir (1, 7,-12).
Baryumlu kolon grafisi tedavi amacıyla bir çok hastanede kullanılmaktadır. Baryum ile floroskopi altında redüksiyona karar verilmeden önce hasta muhtemel bir operasyon için hazırlanmalıdır. Bu amaçla nazogastrik sonda yerleştirilerk mide dekomprese edilmeli, damar yolu açılmalı ve uygun sıvı replasmanı yapılmalıdır. İşlem esnasında sedasyon uygulanımı tartışmalıdır. Bazı yazarlar sedasyonun redüksiyonu kolaylaştırdığını belirtirlerken diğerleri işlem esnasında çocuğun ağlamasının ve oluşan Valsalva manevrasının invajinasyonun redüksiyonuna yardım ettiğini savunmaktadırlar (13,14) . İşlem esnasında barsakların gevşemesini sağlamak amacıyla glukagon da kullanılmaktadır (1). Baryumla hidrostatik redüksiyonda öncelikle rektuma bir Foley kateter yerleştirilir. Sonra sulandırılmış baryum haznesi hastadan 90–150 cm yükseklikte tutularak baryumun serbest olarak rektuma ve kolonun daha proksimaline doğru dolmasına müsaade edilir ve bu dolum floroskopi altında izlenir. Baryumun oluşturduğu hidrostatik basınçla invajine barsak ansı yavaş yavaş redükte olur. Baryumun ileuma geçmesi ile redüksiyon tamamlanır (2,8,14). Redüksiyon başarılı olmazsa veya işlem esnasında komplikasyon oluşursa hasta cerrahi tedavi uygulanmak üzere ameliyata alınır.
Pnömonik redüksiyonda ise baryum yerine rektuma basıncı 80-120 mmHg’ı aşmayacak şekilde kontrollü olarak hava verilir ve redüksiyonun olup olmadığı floroskopide takip edilir (8,10-12). Ultrasonografi eşliğinde hidrostatik redüksiyon ise baryumlu redüksiyonda kullanılan tekniğin benzeridir. Burada baryum yerine serum fizyolojik kullanılır ve redüksiyonun olup olmadığı floroskopi yerine ultrasonografik olarak yapılır (1,9).
Bu yöntemlerde başarı oranı % 60 ile % 86 arasında değişmektedir. Nonoperatif yöntemlerle redüksiyon yapılan olguların % 6-10’nunda invajinasyon tekrarlar. Bu durumda hastanın klinik tablosu uygunsa tekrar hidrostatik veya pnömatik redüksiyon denenebilir (2,7,8-12). Gaz, sıvı yada baryum verilerek yapılan enemada invajine barsak segmentinin hiç dezinvajine edilememesi, inkomplet olarak redükte edilmesi, işlem esnasında perforasyon oluşması, ve redüksiyon esnasında ‘lead point’ olan bir lezyonun saptanması (polipler, içe dönmüş Meckel divertikülü gibi) durumlarında cerrahi tedavi endikasyonu vardır. Bu metodlarla dezinvajinasyon mümkün olmadığında veya gecikmiş olgularda ya da cerrahın tercihine bağlı olarak, doğrudan laparatomi yapılarak elle redüksiyon denenir (Tablo 4) (1,2,7,8,10). Redüksiyon ameliyatla da başarılamazsa invajine segment rezeke edilir ve anastomoz yapılır veya geçici ostomiler oluşturulabilir.